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Deve essere risarcito il paziente che, in conseguenza di un intervento chirurgico parziale, abbia dovuto sottoporsi ad un secondo intervento chirurgico.

Un non corretto approccio diagnostico terapeutico aveva costretto la paziente ad effettuare una nuova operazione, con un ulteriore periodo di degenza e di recupero funzionale.

Tribunale Penale di Brindisi - Sentenza N° 637 del 14 dicembre 2011

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REPUBBLICAITALIA NA
TRIBUNALE DI BRINDISI
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO


Il Giudice dr.ssa S. De Angelis


ha pronunciato la seguente


SENTENZA


nella causa penale


CONTRO

1.  T.A.,                                                                                                   libero presente


   2.  N.M.,  ed elettivamente domiciliata via Santomagno n.33                            libera contumace   

 

 
3.  L.A.,   ed elettivamente domiciliato via Torre n.62                                        libero contumace

IMPUTATI


in ordine al seguente reato di cui:


agli artt, 113 e 590 co. 1 c.p., perché per imprudenza, negligenza ed imperizia. cooperando tra di loro, T.A. in qualità di medico primo operatore nel corso dell'intervento chirurgico di "tiroidectomia parziale" su G.L., e N.M. e L.A. in qualità di componenti dell'equipe chirurgica, omettevano di sottoporre la paziente ad un'adeguata mappatura della ghiandola tiroidea e di procedere ad un'esplorazione manuale della tiroide, e, per tali motivi, non rilevavano la presenza di un nodulo tiroideo sia al lobo destro sia al lobo sinistro della paziente e procedevano. pertanto, ad effettuare un intervento di tiroidectomia parziale e non totale, cagionando, per l'effetto, alla G. una lesione personale ed una conseguente malattia di durata non superiore a venti giorni, consistite nell' essere stata costretta la paziente a sottoporsi ad un secondo intervento chirurgico di tiroidectomia totale in anestesia generale presso la Casa di Cura "Villa Terrena" di Livorno, con un periodo di degenza pari a tre giorni e con un successivo periodo di recupero funzionale, non superiore a venti giorni.


In Brindisi i19.5.2006.


FATTO E DIRITTO


Con decreto di citazione del 9.12.2008, T.A., N.M. e L.A. erano tratti a giudizio dinanzi al Tribunale di Brindisi, in composizione monocratica, per rispondere del reato loro in concorso ascritto e di cui in rubrica.


Esperite le formalità preliminari ed ammesse le prove richieste dalle parti, il 27.11. 2009 il processo perveniva dinanzi a questo giudice e veniva rinviato per adesione dei difensori all'astensione proclamata dall'Unione delle Camere Penali.


Nel corso del dibattimento venivano ascoltati i testi G.L. (udienza del 19.2.2010), B. D., C. L. (udienza del 16.4.2010), C. M., G. G., B. G. (udienza del 26.11.2010), B. A. e C. A. (udienza del 4.3.2011).


All'udienza del 1.7.2011 si procedeva all'esame dell'imputato T.A.


In data odierna, all'esito della discussione, il PM e i difensori rassegnavano le conclusioni riportate in atti.


IL FATTO


Nel 1999 G.L., a seguito di autopalpazione del collo, verificava la presenza di un nodulo in corrispondenza della regione anteriore destra.


Il 17. 11. 1999 la donna eseguiva un esame ecografico del collo presso lo studio radiologico "Ray-Sud" di San Donaci da cui emergeva: "lobo sinistro di normale dimensione, morfologia e struttura. Lobo destro alterato in corrispondenza del terzo medio laterale da formazione ipoecogena, capsulata, di cm 2 x 1,3".


Si consigliava, pertanto, consulenza endocrinologica e scintigrafia tiroidea.

Il 24.11.1999 veniva effettuato il dosaggio degli ormoni tiroidei e del TSH presso il laboratorio di analisi "Pignatelli" e il 29. 11. 1999, presso lo studio radiologico "Quarta Colosso", veniva eseguita la scintigrafia tiroidea con il seguente esito: "immagine tiroidea in sede, di dimensioni lievemente aumentate.

Il lobo dx appare morfologicamente alterato per la presenza di un 'area di relativa ipoattività che interessa il suo III medio laterale, modificandone il profilo lobare.

Il lobo sn, normoconformato, mostra una distribuzione finemente irregolare del radionuclide, benché non si rilevino circoscritte aree di relativa ipo-iperattività riferibili a lesioni nodulari scintigraficamente evidenziabili.

Nella nonna i valori dell'uptake del 99mTc a 20'.

Quadro scintigrafico compatibile con iperplasia nodulare non funzionante del lobo destro".

Nel dicembre del 1999 la signora G. si sottoponeva a visita endocrinologica presso il dott. C. che consigliava agoaspirato per "gozzo nodulare non tossico" e nel gennaio del 2000, a seguito di agoaspirato ecoguidato, veniva descritto un "quadro suggestivo di iperplasia della tiroide" e prescritta terapia con Eutirox 75 mg.

Successivi controlli venivano effettuati presso il dott. C.: il 18.2.2001 con il seguente esito: "gozzo nodulare in trattamento soppressivo con L-Tiroxina. Buon controllo .. 600 g sett di Eutirox. Eco: quadro invariato rispetto al precedente, stabili le dimensioni del nodulo a carico del lobo dx ... Continua con Eutirox allo stesso dosaggio";

il 5.12.2001 presso il dott. C. con il seguente esito: "gozzo nodulare in trattamento con L-Tiroxina. Eco: quadro invariato .. Eutirox da 75 mg. Controllo di fT3, fT4, TSH tra sei mesi";

il 13.8.2002 presso il dott. C. con il seguente esito: "gozzo nodulare in trattamento con L-Tiroxina. Eco: quadro invariato rispetto a sei mesi fa, in particolare il nodulo del lobo dx appare di 13,4 x 13 x 16 mm. Eutirox ... controllo difT3,fT4 e TSHtra sei mesi";

il 19.3.2005 e il 21.7.2005 il dott. C. accertava, rispettivamente, quadro invariato e sovrapponibile al precedente.

Il 19.1.2006 il dott. Capellini descriveva un quadro ecografico tiroideo invariato rispetto al precedente controllo e prescriveva agoaspirato.

L'esame veniva effettuato dallo stesso medico e concerneva un prelievo sul nodulo del lobo destro (sul punto, come verificato dai consulenti tecnici del P.M., tanto si desume dalla immagine riportata nella certificazione del dott. C. e la stessa parte offesa ha riferito in dibattimento che l'agoaspirato riguardava il lobo destro).

Sul referto del campione effettuato dai dott. Cr. e Z. e consegnato ai consulenti del P.M. veniva indicato: "agoaspirato tiroideo lobo sx... agoaspirato a carattere ematico comprendente colloide a zolle, elementi infiammatori ed aggregati di tireociti micro-macrofollicolari di media taglia con polimorfismo nucleare".

Su consiglio del dott. C. la G. si recava dal dott. T., il quale le riferiva che avrebbero dovuto asportare la parte interessata ("il lobo destro", come dichiarato dalla persona offesa in dibattimento).

Il 4.5.2006 veniva effettuato un accesso in preospedalizzazione presso la divisione di otorinolaringoiatria dell'Ospedale Perrino di Brindisi, dove venivano eseguiti esami ematici ed elettrocardiogramma ed effettuata la seguente anamnesi: "dal 2000 la paziente è in trattamento con eutero da consulenza endocrinologica per gozzo nodulare.

Il quadro ecografico ed istologico (agli agoaspirato) è rimasto invariato fino al controllo del 19.1.2006, quando si è evidenziato al FNAB ecoguidato presenza di tireociti micro-macrofollicolari con polimorfismo nucleare.

Si ricovera su indicazione endocrinologica ed ORL per essere sottoposta a tiroidectomia con esame istologico estemporaneo".

Dopo aver fatto firmare alla paziente il modulo di consenso informato per tiroidectomia parziale con estemporanea ed eventuale totalizzazione, la G. veniva sottoposta ad intervento chirurgico di "istmolobectomia sinistra".

La sera del 12.5.2006, dopo le dimissioni, G.L., dopo aver consultato la cartella clinica, verificava che le avevano asportato il lobo sinistro e non quello destro.

Pertanto, la mattina successiva si recava in Ospedale per chiedere spiegazioni ed il medico presente in reparto le confermava che era stato eseguito un intervento di emitiroidectomia sinistra.

La persona offesa informava l'endocrinologo, il quale, effettuata un'ecografia, confermava la presenza del nodulo nella regione destra del collo e le riferiva che avrebbe dovuto subire un nuovo intervento.

Il lunedì successivo G.L. si recava dal dott. T., il quale adduceva, quale ragione dell'asportazione della porzione sinistra della tiroide, le risultanze dell'agoaspirato e consigliava alla stessa di procedere con urgenza all'asportazione della restante porzione di tiroide, ancora sede di nodulo patologico.

La G. decideva di ricoverarsi in altra struttura, presso la Casa di Cura Chirurgica "Villa Tirrena" di Livorno.

L'anamnesi patologica prossima indicava: "la paziente è stata trattata chirurgicamente in data 8.5.2006 presso l'Ospedale di Brindisi dove è stato asportato il lobo sinistro della tiroide, non comprendente il nodulo documentato all'agoaspirato del 10.2.2006".

Il 19.5.2006 G.L. veniva sottoposta ad intervento di completamento tiroidectomia (lobectomia destra) e veniva dimessa il 21.5.2006 con la seguente diagnosi: "nodulo lobo destro tiroide (pregressa lobectomia sinistra + istmectomia). Paralisi corda vocale sinistra. Ipotiroidismo post-chirurgico"

ed il 27.5.2006 veniva refertato l'esame istologico del lobo destro della tiroide: "esame macroscopico: lobo destro della tiroide di 5x3, 5x2,5 cm con un nodulo solido medio-parenchimale di 1,3 cm di diametro. Diagnosi: nodulo micro¬macrofollicolare con aspetti iperplastici. Collaterale parenchima multi nodulare".

Il 6.6.2006 la persona offesa si sottoponeva a visita logopedica presso il servizio centrale di riabilitazione della ASL di Lecce dove si riscontrava: "disfonia da circa un mese a seguito di emitiroidectomia seguita da successiva totalizzazione" e si diagnosticava "paralisi della corda vocale sinistra post-chirurgica" con prescrizione di training logopedico.

Nei mesi seguenti la G. manifestava uno stato ansioso depressivo reattivo e le veniva prescritta una terapia farmacologica dal dipartimento di salute mentale dell'ASL di Brindisi.

Gli esami di laboratorio del 19.12.2006 evidenziavano, infine, elevazione del TSH.

LE RISULTANZE DELLA CONSULENZA TECNICA DEL PUBBLICO MINISTERO

A seguito di denuncia-querela presentata da G.L., il P.M. nominava propri consulenti tecnici il dott. B.D. e la dott. C. L., i quali richiedevano alla direzione sanitaria dell'Ospedale Perrino di Brindisi la seguente documentazione:

- richiesta di lettura dell'agoaspirato tiroideo - esame citologico del 10.2.2006;

- preparati del suddetto esame;

- richiesta di lettura dell'esame intraoperatorio del 9.5.2006;

- preparati del suddetto esame.

Venivano consegnati unicamente la scheda di descrizione dell'intervento chirurgico del 9.5.2006 (già allegata nella cartella clinica) e i preparati istopatologici etichettati con il n. 2006/12189 del 9.5.2006.

 Effettuata la visita medica sulla paziente ed esaminata tutta la documentazione in atti, i consulenti del P.M. verificavano che dal1a documentazione sanitaria relativa a G.L. emergeva incontestabilmente che la sede del nodulo oggetto del programmato intervento era il lobo destro e non quello sinistro, come si evince da tutti gli accertamenti effettuati in precedenza dallo specialista dott. C.

L'unico dato che faceva riferimento al lobo sinistro era il referto dell'esame dell'agoaspirato datato 10.2.2006 (sulla base di una richiesta che riguardava certamente il lobo destro, come emerge dalle indicazioni contenute nella cartella clinica della casa di cura "Villa Tirrena" di Livorno; si è già precisato che la direzione sanitaria dell'Ospedale di Brindisi non metteva a disposizione dei consulenti del P.M. la richiesta di lettura dell'agoaspirato del 10.2.2006 e i preparati dell'esame citologico).

In sostanza, pur avendo a disposizione elementi inequivocabili da cui emergeva che la sede interessata dal nodulo era quella destra, veniva eseguito un intervento di tiroidectomia sinistra unicamente sulla base del referto della lettura dell'agoaspirato preoperatorio.

I consulenti del P.M. sottolineavano, poi, che gli interventi di emitiroidectomia si effettuano molto raramente e che la chirurgia è sempre più indirizzata verso l'asportazione completa della ghiandola, atteso che:

1) la malattia nodulare tende ad essere una malattia bilobare in un'altissima percentuale di casi e la possibilità di sviluppo di nuove lesioni nodulari in un paziente affetto da nodulo singolo della tiroide supera il 50% dei casi, cosicché la maggior parte delle patologie benigne della tiroide sono considerate malattie di tutto l'organo anche quando si presentano focalizzate in un solo lobo;

2) la possibilità che l'esame istologico sul pezzo mostri la presenza di un carcinoma è alta (20-30% in presenza di un nodulo follicolare). In questo caso si deve nuovamente intervenire ed eseguire una totalizzazione, ossia l'estensione dell'asportazione al restante parenchima;

3) la funzione tiroidea è perfettamente sostituita dalla terapia farmacologica.

Precisavano che: la gestione ormonale sostitutiva del tiroidectomizzato totale risulta più agevole rispetto al paziente con residuo tiroideo; il residuo tiroideo può andare incontro facilmente ad involuzione tiroiditica o a ripresa di malattia, vanificando l'economia chirurgica, oppure a degenerazione neoplastica; la totalizzazione chirurgica, dopo l'insuccesso di un provvedimento parziale, presenta rischio di complicazioni ricorrenziali e paratiroidee maggiore di quello legato allo stesso provvedimento in prima istanza.

Infine, la terapia farmacologica successiva all'intervento è comunque necessaria sia in caso di emitiroidectomia che in caso di intervento radicale.

Dunque, ad avviso dei consulenti del P.M., la paziente doveva essere sottoposta ad un intervento di tiroidectomia totale.

Pertanto, un non corretto approccio diagnostico terapeutico aveva costretto la signora G. ad effettuare una nuova operazione, con un ulteriore periodo di degenza e di recupero funzionale (malattia di durata non superiore a venti giorni).

Ad ogni modo, i consulenti del P.M. non riscontravano un indebolimento permanente della funzione tiroidea e collegavano lo stato ansioso depressivo della G. ad una naturale e temporanea reattività d'ansia di una persona costretta ad un duplice intervento chirurgico in brevissimo tempo.

LA CONSULENZA TECNICA DELLA DIFESA

Il dott. C. A., consulente tecnico della difesa, ha contestato le conclusioni cui sono pervenuti i consulenti tecnici del P.M., sottolineando, innanzitutto, che nei casi di patologie della tiroide, il chirurgo che prende in carico il paziente deve attenersi alle indicazioni dell'endocrinologo che gestisce il percorso diagnostico e, in caso di necessità, affida il paziente al chirurgo.

Ha poi sostenuto che, in presenza di un nodulo che interessa solo una parte della tiroide, considerata l'età della paziente, l'intervento da eseguire era quello della lobectomia tiroidea unilaterale, precisando che ha un rischio di complicazioni vicino allo zero, mentre la lobectomia totale mette a repentaglio i nervi laringei e le ghiandole paratiroidee (che sono molto importanti per la mineralizzazione delle ossa e producono un ormone che contrasta l'osteoporosi) e che il trattamento ormonale sostitutivo in un intervento di tiroidectomia totale è molto più complicato di quello previsto in caso di tiroidectomia parziale.

Infine, ha ritenuto che la condotta tenuta dal chirurgo fosse esente da censure, avendo il predetto riscontrato la compatibilità tra il referto dell'endocrinologo e la presenza del nodulo e non essendo tenuto ad esplorare il lobo controlaterale.

Orbene, pur prescindendo dalla opportunità o meno di procedere ad una tiroidectomia totale o parziale in presenza di un nodulo che interessa una sola parte della tiroide, occorre evidenziare che, nel caso di specie, la decisione di procedere all'asportazione del lobo sinistro è derivata unicamente dal referto dell'agoaspirato e non dalle indicazioni dell'endocrinologo.

Infatti, tutti i certificati redatti dal dott. C. e tutta la documentazione relativa alla signora G.L. facevano riferimento alla presenza di un nodulo che interessava il lobo destro e non il lobo sinistro.

La stessa richiesta dell'agoaspirato datata 10.2.2006, non inviata ai consulenti del P.M. dalla direzione sanitaria dell'Ospedale Perrino, faceva riferimento al lobo destro della tiroide, come documentato nella cartella clinica della struttura "Villa Tirrena" di Livorno.

Dunque, in presenza della suddetta documentazione, il chirurgo, prima di procedere all'intervento di tiroidectomia parziale, avrebbe dovuto effettuare ulteriori accertamenti e, una volta verificato che la G. era affetta da gozzo multinodulare (dai preparati istopatologici del 9.5.2006 inviati dalla direzione sanitaria dell'Ospedale Perrino risulterebbe che doveva essere asportato anche il lobo sinistro, oltre a quello destro), avrebbe dovuto procedere ad una tiroidectomia totale e non costringere la paziente ad un duplice intervento.

Né è verosimile che un chirurgo proceda ad un'operazione sulla base di un'ecografia che non indica quale lato della tiroide è interessato dal nodulo e del semplice referto dell'agoaspirato (anche ove la paziente non avesse consegnato al dott. T. tutta la documentazione necessaria - circostanza, questa, riferita dal solo imputato in sede di esame - il predetto, prima dell'operazione, avrebbe dovuto effettuare tutti gli accertamenti necessari e, in caso di dubbio, consultare lo specialista che aveva avviato la G. all'intervento chirurgico).

Gli stessi testimoni a discarico hanno d'altra parte evidenziato l'importanza delle indicazioni dello specialista che, nel caso di specie, non sono state assolutamente prese in considerazione.

E' indubbio, pertanto, il comportamento negligente del chirurgo ed è indubbio che, se il dott. T. avesse avuto un corretto approccio diagnostico-terapeutico, non avrebbe costretto la persona offesa a sottoporsi a due interventi chirurgici in soli dieci giorni.

Nessun comportamento negligente appare, invece, ascrivibile agli imputati N.M. e L.A., che coadiuvavano il dott. T. in sala operatoria.

A tal proposito, è sufficiente evidenziare che la fase diagnostica preoperatoria, la palpazione della tiroide, gli esami da effettuare prima di procedere all'intervento e l'esame della documentazione rientrano nella competenza del primo operatore. Pertanto, poiché l'errore è avvenuto a monte e non in fase di esecuzione dell'intervento stabilito dal primo operatore, ritiene il Tribunale che N.M. e L.A. debbano essere mandati assolti dal reato loro ascritto con la formula indicata in dispositivo.

Venendo, quindi, alla pena in concreto applicabile a T.A., ritiene il Tribunale di poter concedere le circostanze attenuanti generiche (in ragione dello stato di penale incensuratezza, desumibile dal certificato del casellario giudiziale e dell'entità del fatto).

Pertanto, attesi i criteri ex art. 133 C.p., stimasi adeguato infliggere quella di giorni quindici di reclusione (sulla pena base di giorni venti di reclusione, ridotta alla pena finale ex art. 62 bis c.p.)

Le spese conseguono.

La personalità dell'imputato consente ragionevolmente di ritenere che si asterrà in futuro dal perpetrare ulteriori reati e di concedere, quindi, il beneficio della sospensione condizionale della pena.
Ricorrono, infine, i presupposti di cui all'art. 175 c.p.

P.Q.M.

Visti gli artt. 533 e 535 c.p.p.,

dichiara T.A. colpevole del reato ascritto gli e, concesse le circostanze attenuanti generiche, lo condanna alla pena di giorni dieci di reclusione, oltre al pagamento delle spese processuali.

Pena sospesa e non menzione.

Visto l'art. 530 c.p.p.;


assolve N.M. e L.A. dal reato loro ascritto perché il fatto non costituisce reato.

Fissa il termine di giorni novanta per il deposito della motivazione.

Brindisi, 16.9.2011