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Ricordiamo che è utile munirsi della documentazione clinica per compilare correttamente il modulo e per permetterci di velocizzare la consulenza sulla sua pratica

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In questo campo libero vi chiediamo di spiegarci i fatti, usando la vostra capacità di sintesi. Il limite max. per compilare il caso è di 2.000 battute.

Vi chiediamo ora di prendere in mano la cartella clinica, riportando qui sotto le informazioni che sono in essa presenti. Raccomandiamo di usare le esatte parole della cartella clinica

  • si     
  • no     

INFORMATIVA EX ART.13 DEL D.LGS 196/2003 TRATTAMENTO DATI SENTIBILI

Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato sui principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del predetto decreto, Le forniamo quindi le seguenti informazioni:

1. I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati, nei limiti dell'Autorizzazione generale del Garante n.2/2002 per le seguenti finalità: assistenza e consulenza in tema di richieste risarcimento danni;
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: sia manuale che informatizzato;
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto (o delle consulenze richieste, anche iniziali), in quanto necessari per le valutazioni, stime e quantificazioni delle richieste di risarcimento danni, oggetto principale del mandato affidato o delle consulenze richieste;
4. I dati potranno essere comunicati, con divieto di diffusione, a soggetti giuridici (nominati da GRUPPO 101 SRL), allo scopo di ottenere consulenze specifiche per l'espletamento dell'incarico affidato dal mandante o dei servizi richiesti;
5. Il titolare del trattamento è: la società GRUPPO 101 SRL;
6. I suoi dati non sono oggetto di diffusione;
7. Il responsabile, nonchè rappresentante territoriale, del trattamento è il legale rappresentante della società, presso la sede legale della stessa;
8. Ai sensi dell'articolo 7 del D.lgs.196/2003, Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha diritto, inoltre, a farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare e chiederne il blocco.

FORMULA DI ACQUISIZIONE DEL CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI

Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 e quelle sopra descritte, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà i dati "sensibili" di cui all'art.4 comma 1 lett. d), nonchè art.26 del D.lgs.196/2003, vale a dire i dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonchè i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale":

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  • per il trattamento dei dati necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa
  • per la comunicazione, ai fini dell'incarico affidato, dei dati ai soggetti indicati nell'informativa

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